Гормональная терапия: польза или риск?

Отношение к лечению гормональными препаратами очень неоднозначно. Каковы его плюсы и минусы с точки зрения трех дисциплин: гинекологии, кардиологии и ревматологии?

У женщин после сорока лет в организме происходят важные изменения. Значительно снижается выработка женских половых гормонов. Вполне естественно, что эта гормональная революция не проходит бесследно.
Справиться с климактерическим синдромом и значительно облегчить состояние помогает заместительная гормональная терапия. Она же достаточно эффективно применяется для профилактики и лечения различных проблем со здоровьем, возникающих в этот период.
Но заместительная гормональная терапия – это не панацея. Как и любое другое лечение, она назначается только в случае необходимости с учетом противопоказаний и обязательно после проведенного обследования. Поэтому если женщину в возрасте 40–45 лет что-то беспокоит, появляются ощущения, которых раньше не было, ей нужно обязательно обратиться к гинекологу. Самодеятельность в данном случае нежелательна: только врач может назначить лечение и подобрать подходящие методы.
Это могут быть негормональные способы лечения: фитопрепараты, гомеопатия, пищевые добавки. Они неплохо помогают на первом этапе. Но при тяжелых проявлениях этого периода рекомендуется заместительная гормональная терапия.
Сегодня существует огромное количество гормональных препаратов. Все они делятся на две большие группы. Первая – это препараты, содержащие только эстрогены. Их можно рекомендовать лишь женщинам, у которых удалена матка. В остальных случаях назначаются препараты другой группы, которые включают в себя два гормона – эстроген и прогестерон.
Все гормональные препараты выпускаются в разных формах: таблетки, пластыри, гели, растворы для инъекций, вагинальные средства, внутриматочные системы. Это позволяет индивидуально подобрать нужное лечение. Эффективность всех гормональных препаратов одинаковая, независимо от их формы выпуска.
Также индивидуально нужно подходить к выбору оптимального режима заместительной гормональной терапии. В перименопаузе рекомендуется цикличный режим, который предполагает прием комплексных препаратов. Они содержат те же компоненты, которые вырабатывают яичники женщин молодого возраста, имитируя менструальный цикл. В этот период, как правило, бывают “критические” дни.
Женщинам в постменопаузе следует придерживаться непрерывного режима. Им рекомендуются препараты, которые содержат в одной таблетке оба гормона и не вызывают менструаций.
За последние 2–3 года пересмотрено несколько кардинальных взглядов в отношении гормональной терапии. В большей степени это связано с американским исследованием “Инициатива во имя здоровья женщины” (WHI), проведенным несколько лет назад, в результате которого выявлено негативное влияние гормонов на молочные железы.
Но Всемирная ассоциация по менопаузе утверждает: нельзя данные американского исследования напрямую переносить на европейских женщин. Есть ряд нюансов, которые подтверждают этот факт. Например, американские женщины принимали препараты, включающие гормоны животного происхождения. В европейских препаратах содержится эстроген, который получают синтетически. Он аналогичен женскому гормону эстрогену. Эти две составляющие значительно отличаются друг от друга, поэтому они имеют свои различия.
Это только один пункт из множества опровергающих безусловность исследования. Поэтому выводы американских ученых требуют дальнейшего подтверждения.
Но, говоря о достоинствах заместительной гормональной терапии, несправедливо было бы не упомянуть о ее недостатках. На сегодняшний день очевидно, что ее использование более пяти лет несколько повышает риск развития рака молочной железы. Это небольшой процент, но скрывать эти данные мы не вправе. Однако, помимо гормональной терапии, существует много других факторов, способствующих возникновению этих заболеваний.
Абсолютно безопасно принимать гормоны в течение пяти лет, за это время не повышается риск появления злокачественных образований. Но если есть показания для продолжения лечения свыше этого срока, то обязательно должны быть постоянный контроль и регулярные обследования.
Также могут возникнуть проблемы, если женщинам с маткой длительно назначаются препараты, включающие только эстрогены. Через некоторое время не исключено появление гиперплазии и рака эндометрия. Поэтому к назначению такого лечения нужно относиться со всей серьезностью.
Вывод. Заместительная гормональная терапия имеет свои положительные и негативные стороны. Когда индивидуально подобраны режим, препарат и дозировка, риск побочных явлений практически отсутствует.
В любом случае последнее слово остается за женщиной. Она должна быть предупреждена о возможных нежелательных последствиях, и окончательное решение всегда за ней.

Сердце под угрозой
Рассказывает Юлия Владимировна Доценко.

Долгое время считалось, что заместительная гормональная терапия благотворно сказывается на сердечно-сосудистой системе.
Известно, что эстрогены защищают представительниц прекрасного пола от атеросклероза. Они снижают уровень “плохого” и повышают уровень “хорошего” холестерина, увеличивают эластичность сосудов, улучшают обмен глюкозы. Именно поэтому женщины в репродуктивном возрасте реже страдают заболеваниями сердца и сосудов. Позднее, когда снижается выработка эстрогенов в организме, этот риск возрастает.
Поэтому в свое время было вполне обосновано решение о заместительной гормональной терапии как средстве профилактики атеросклероза. Искусственно созданными гормональными препаратами нужно было восполнить дефицит женских половых гормонов.
Сейчас вопрос о безусловной пользе заместительной гормональной терапии подвергается дискуссии. В 1999 году закончилось первое большое исследование, проведенное американскими учеными (HERS). В нем участвовало более трех тысяч женщин с подтвержденной ишемической болезнью сердца, находящихся в менопаузе.
Они принимали гормональные препараты и наблюдались в течение почти пяти лет. Результаты были далеко не такими обнадеживающими, как предполагалось ранее.
В первые два года было отмечено повышение риска инфарктов, увеличение частоты желчно-каменной болезни, венозных тромбозов и тромбоэмболий. К 4 и 5 годам наблюдения эти показатели значительно снижались. Но тем не менее результаты за первые два года кардинально изменили отношение к заместительной гормональной терапии. И ее использование в качестве вторичной профилактики для женщин с коронарным атеросклерозом сердца стало сомнительным.
Это было первое большое исследование, хотя оно и имеет много минусов. Например, в нем участвовали женщины старшего возраста, средний возраст исследуемых – 65 лет. Надо помнить, что женщина в таком возрасте, как правило, имеет много различных проблем со здоровьем. И второй момент – были использованы препараты, включающие не самый удачный эстроген животного происхождения, который имеет много побочных эффектов. Сейчас его вытеснил 17-бета-эстрадиол, который используется в Европе, да и в России тоже.
Тем не менее на сегодняшний день другого такого крупного исследования не проводилось. И факт остается фактом.
Но почему бы не использовать заместительную гормональную терапию тем женщинам, у которых нет проблем с сердцем и сосудами? Это было бы прекрасно – профилактика атеросклероза и в то же время снятие неприятных проявлений климактерического синдрома.
Было начато исследование “Инициатива во имя здоровья женщины” (WHI), в котором приняли участие около тридцати тысяч женщин. Они все принимали гормональные препараты на основе синтетического женского гормона – эстрадиола.
Но это исследование было прекращено задолго до планируемого окончания, потому что предварительные результаты опять оказались безрадостными. После этого вопрос о заместительной гормональной терапии с точки зрения первичной и вторичной профилактики атеросклероза не поднимается. Однозначно можно сказать, что в этом плане риск значительно превышает пользу.
Но что делать тем женщинам, которым в силу других причин нужна гормональная терапия?
В целом нельзя совсем отказываться от подобного лечения. Иногда климакс может иметь настолько тяжелое проявление, что назначение гормональных препаратов просто необходимо. Перед лечением нужно провести полное детальное обследование. Это не только гинекологические анализы, но и обязательно оценка состояния свертывающей системы крови, сердечно-сосудистой системы.
Особенно внимательно нужно относиться к тем женщинам, которые уже имеют проблемы с сосудами, например варикозное расширение вен.
Сейчас наряду с гормональными таблетками появилось много различных накожных форм: пластыри, мази, гели. Было замечено, что они практически не влияют на свертываемость крови и риск обострения желчно-каменной болезни. К сожалению, на данный момент не проводилось крупных исследований. Вполне возможно, что за ними будущее.
В любом случае, женщина должна быть предупреждена о возможных побочных явлениях, прежде чем она вместе с врачом примет решение о заместительной гормональной терапии. Это не тот случай, когда можно следовать советам знакомых.
И обязательно должны быть четкий регулярный контроль и периодические обследования.
Вывод. Если говорить о влиянии заместительной гормональной терапии на сердечно-сосудистую систему, то она скорее вредна, чем полезна. В результате такого лечения может возникнуть много побочных эффектов. Поэтому если есть выбор, то не стоит подвергать себя риску.
Бывают случаи, когда такая терапия просто необходима. В данной ситуации нужно провести детальное предварительное обследование. И в течение всего периода лечения обязательно должен быть регулярный контроль со стороны специалистов.
Крепкие кости
Рассказывает Наталия Михайловна Подзолкова.

Когда только появились препараты для заместительной гормональной терапии, на них возложили слишком много надежд. Посчитали, что они не только избавляют от симптомов климактерического возраста, но и заставляют работать по-другому сердечно-сосудистую систему, печень и другие органы.
Это правильно. Но, с другой стороны, таблетку “вечной молодости” мы еще не изобрели, и рассчитывать на заместительную гормональную терапию не приходится.
В частности, были исследования, которые доказали, что возрастает риск рака молочной железы, что не так все хорошо с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что есть проблемы со свертываемостью крови. Однако эти данные необходимо еще раз проверить.
Если наша цель – справиться с симптомами климактерического периода, то на данный момент нет более эффективного лечения, чем заместительная гормональная терапия. Призвание этих препаратов – помочь женщине преодолеть те проблемы, которые связаны с дефицитом эстрогенов.
Одна из них – менопаузальный остеопороз. Он напрямую зависит от дефицита эстрогенов.
Они действуют на рецепторы костной ткани и в сочетании с другими гормональными факторами влияют на ее плотность. У женщин до 30–40 лет процессы образования и разрушения костной массы примерно уравновешены.
Когда уходят эстрогены, кости становятся более хрупкими. А это грозит переломами позвоночника, тазобедренных костей. Поэтому для тех, кто входит в группу риска по остеопорозу, заместительная гормональная терапия – самый простой и эффективный метод его профилактики в менопаузе.
Существует несколько факторов риска остеопороза. Первый – это отсутствие матки или яичников. Бывают такие ситуации, когда женщина еще в относительно молодом возрасте лишается этих органов. Такой женщине просто необходима гормональная терапия.
Второй фактор – это генетическая предрасположенность. Я в свое время определила для себя тип женщины, которая подвержена остеопорозу. Это высокая, стройная блондинка или рыженькая, которая целый день сидит за компьютером с чашечкой кофе и с сигаретой в руках. Перед вами практически все факторы риска: низкая масса тела, белая раса, никотин, кофеин, малоподвижный образ жизни. А если еще и добавить к тому, что у мамы есть остеопороз, то вот портрет женщины, у которой высока вероятность развития остеопороза.
Третий фактор – раннее окончание менструаций. Обычно они заканчиваются в возрасте от 45 до 55 лет. Если это происходит раньше, то рано наступает и менопауза.
Четвертый фактор – переломы.
Очень важный пятый фактор – это многорожавшие и долгокормящие женщины. Чем больше беременностей, тем выше риск остеопороза. Это не значит, что он обязательно разовьется. Возможно, женщина генетически к этому не предрасположена, но ее костная масса во время беременности уменьшится в любом случае.
Два и более факторов риска остеопороза – это показание для назначения заместительной гормональной терапии. Даже при отсутствии климактерического синдрома.
И начинать такое профилактическое лечение нужно в период перименопаузы, когда еще есть возможность застраховать себя от дальнейшего остеопороза.
Если есть противопоказания к применению заместительной гормональной терапии или женщина по каким-либо причинам отказывается от нее, то ей можно подобрать другое лечение.
Есть интересная группа препаратов, которые называются селективными модуляторами эстрогенной активности. Они могут избирательно действовать на разные органы: в меньшей степени влияют на матку, молочные железы и эндометрий, а в большей – на костную ткань. Но такие препараты могут усилить приливы. Они предпочтительнее там, где нет ярко выраженного климактерического синдрома.
Есть еще один эффективный, но, к сожалению, очень дорогой препарат – кальцитонин лосося. Его можно посоветовать тем женщинам, у которых бывают болевые ощущения, связанные с остеопорозом.
Также неплохо действуют и бифосфонаты, например самый известный представитель этой группы – алендронат. Эти препараты созданы именно для лечения остеопороза.
Так что выбор сейчас действительно огромный. Каждой женщине можно подобрать подходящее лечение. Но профилактика всегда проще и дешевле лечения. А в этом ничего эффективнее заместительной гормональной терапии нет.
Но не стоит забывать, что в дополнение к ней нужен строительный материал – кальций и витамин D3, который улучшает всасывание кальция. К счастью, сейчас есть множество препаратов, включающих кальций.
Перед назначением гормональной терапии нужно пройти ряд исследований, в том числе и денситометрию. В идеале ее желательно делать всем женщинам в возрасте 45, 55, 65 лет. В 45 лет она дает возможность оценить костную массу женщины и выяснить, нужно ли ей профилактическое лечение. В 55 лет денситометрия помогает отметить, насколько теряется костная масса. А в 65 лет мы потенциально выбираем группу женщин, у которых есть риск переломов шейки бедра.
Вывод. Заместительная гормональная терапия – лучшая профилактика остеопороза. И при наличии двух факторов риска возникновения этого недуга такое лечение необходимо.
Если есть определенные противопоказания или женщина по каким-то причинам отказывается от гормональной терапии, ей можно подобрать альтернативное лечение.