Роды после кесарева-2

Сегодня все больше российских женщин после кесарева сечения рожают второго ребенка самостоятельно. Раньше это не делалось. С чем связано такое изменение взглядов?

Отвечает доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Московского областного НИИ акушерства и гинекологии по научной работе, акушер-гинеколог Лидия Сергеевна Логутова.

– Разве кесарево сечение не является противопоказанием к последующим естественным родам?

– Раньше считалось, что является. Но сейчас взгляды сильно изменились. Дело в том, что бывают абсолютные показания к кесареву сечению, относительные и так называемые преходящие. К последним относятся слабость родовой деятельности, неправильное положение плода, высокое артериальное давление. В первую беременность они действительно могли стать поводом для кесарева сечения. А вот во вторую эти проблемы могут никак не проявляться. Зачем же тогда делать кесарево?

– Возникает обратный вопрос: а почему бы его и не сделать? Так ведь проще, а естественные роды – это дополнительный риск.

– Во-первых, кесарево сечение, как и любое оперативное вмешательство, всегда серьезный стресс для организма. В большинстве случаев не меньший, чем естественные роды. Многие довольно тяжело переносят анестезию. К тому же кесарево сечение очень часто дает осложнения.

Не очень хорошо оперативное вмешательство влияет и на малыша. Он медленнее адаптируется, чаще болеет, в будущем менее стрессоустойчив. Поэтому, если есть возможность родить самостоятельно, лучше так и делать.

Что касается риска, вы совершенно правы: он ни к чему. На Западе абсолютно всех женщин с рубцом после кесарева «пускают» в самостоятельные роды. А в случае неудачи или осложнений экстренно делают операцию.

Мы считаем, что необходимо проводить тщательное обследование женщин с рубцом на матке. Примерно 30 процентов из них самостоятельно родить не смогут. В этом случае не нужно и пробовать.

А вот у 70 процентов есть такая возможность. Если плод некрупный, правильно расположен, беременность протекает без осложнений и, что самое главное, рубец на матке позволяет, они должны попытаться родить сами.

– Как определить качество рубца?

– Сделать это не так сложно. Если в области рубца женщина чувствует боль, об этом нужно сказать врачу. При этом неважно, испытывает она дискомфорт постоянно или только при перемене положения. В любом случае неприятные ощущения – первый признак того, что рубец несостоятелен.

Следующий этап диагностики – осмотр у врача. Доктор ощупывает рубец, определяет его плотность и равномерность. Необходима и ультразвуковая диагностика. С ее помощью врач определяет толщину рубца. Если она больше трех миллиметров, женщина может рожать самостоятельно.

Важным при обследовании беременных женщин с рубцом на матке является еще одна методика – доплерография. Она позволяет посмотреть, есть ли в ткани рубца сосуды. Чем их больше, тем лучше. Малое количество сосудов указывает на неэластичную соединительную ткань, которая может легко «порваться».

– На каком сроке беременности нужно проходить обследование?

– Следующую беременность после кесарева сечения лучше всего планировать. К гинекологу нужно прийти до ее наступления и сделать УЗИ или пройти обследование с помощью влагалищных датчиков. Это позволит предварительно оценить рубец на матке.

Во время беременности первое обследование проходят в первом триместре. На сроке до 12 недель проводят УЗИ.

Если видно что малыш расположился на задней стенке матки, на следующее УЗИ нужно прийти на 20–21-й неделе беременности. На этом сроке выявляются врожденные пороки развития плода, диагностируются другие акушерские проблемы. Заодно оценивают и рубец.

Однако до 37–39-й недели беременности еще нельзя точно сказать, может ли женщина родить самостоятельно. Поэтому УЗИ проводят и в это время. Оно позволяет увидеть, насколько эластичен и плотен рубец. После этого и выносится окончательный «вердикт».

К сожалению, зачастую бывает так, что на протяжении всего срока беременности женщину готовят к кесареву сечению. А на 38-й неделе, когда организм уже почти готов к родам, врач говорит будущей маме, что ей лучше рожать самой. Женщина должна прислушаться к совету. Однако ее никто не обязывает следовать этой рекомендации. Если есть рубец на матке, принимать решение может только она сама.

– Роды у женщин с рубцом на матке чем-то отличаются от родов у женщин, не делавших кесарева?

– Принципиальное отличие одно: они проходят под более пристальным контролем. В первую очередь, это кардиомониторинг, призванный следить за состоянием плода. Тщательно контролируются и изменения в рубце. И как минимум три раза за роды делают УЗИ.

У женщин, делавших кесарево, роды обязательно должны проходить не в родблоке, а в операционной. При них должен присутствовать квалифицированный врач-анестезиолог. Дело в том, что даже при самом благоприятном прогнозе у таких женщин нельзя исключать возможность повторного кесарева сечения. Бояться этого будущая мама не должна. Кесарево в данном случае получается почти плановым, риска для здоровья женщины и малыша практически не возникает.

– В каких случаях женщине, начавшей рожать самостоятельно, делают кесарево сечение?

– Здесь есть общие для всех показания: гипоксия плода и слабость родовой деятельности. Считается, что у мам с рубцом на матке эти проблемы возникают чаще. Однако они могут появиться и у не делавших до этого кесарева сечения.

Гораздо большую опасность для женщин с рубцом представляет разрыв матки «по шву». При правильно проведенном дородовом обследовании такая неприятность случается весьма редко. Однако совсем исключить ее нельзя.

Опять же призываю не бояться. Раньше в таких случаях женщине матку удаляли. Сейчас это делают крайне редко. Врач проводит кесарево сечение по рубцу, а затем правильно его зашивает. После этого у женщины сохраняется возможность иметь детей. Правда, рожать самой ей уже не позволят.

Будущая мама, как и во время беременности, должна постоянно прислушиваться к своим ощущениям. Именно поэтому перед акушерами, помогающими женщине родить самостоятельно, стоит сложная проблема: как применять обезболивание. Сейчас большинство дам рожают с эпидуральной анестезией, которая снимает практически все болевые ощущения во время схваток.

Для женщины после кесарева ее применять нежелательно, иначе можно вовремя не заметить возможные осложнения. В то же время не следует заставлять женщину рожать и без обезболивания –

это слишком тяжелая нагрузка на организм, и на рубец в том числе. Поэтому обычно применяют нечто среднее – эпидуральную гипоанал-

гезию. То есть будущей маме дают такое количество обезболивающего, которое смягчает ощущения, но не избавляет от них совсем.

Что касается предродового пе-риода, то, если беременность протекает нормально, в наше время женщину в больницу не кладут. А родив самостоятельно второго ребенка, она может попытаться сделать это и в третий, и в четвертый раз.