Медицинские взгляды на остеопороз в последнее время существенно изменились. Что нового в лечении и диагностике в связи с этими переменами нам могут предложить врачи?
Рассказывает доктор медицинских наук, профессор, руководитель Научно-клинического центра остеопороза при ФГБУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздрава РФ, эксперт онлайн-семинаров АНО «Открытые медицинские коммуникации» (openmedcom.ru) Светлана Семеновна Родионова.
— Начнем с главного для пациентов события. На фармрынке появился новый класс средств от остеопороза. Что это за препараты? Как они работают?
— Речь идет о новом поколении лекарственных средств — особых биопрепаратах. Они являются достижением генной инженерии и называются моноклональными антителами. По своей сути это полученные в лабораторных условиях вещества с уникальными свойствами. Они работают строго избирательно. То есть воздействуют только на болезнь, не причиняя вреда организму пациента. Надо сказать, что моноклональные антитела практически совершили революцию в медицине. Они позволяют бороться с болезнями, которые еще несколько десятилетий назад считались неизлечимыми. Уже сейчас в разных областях медицины используется более 30 таких лекарств. И еще сотни находятся в стадии разработки и испытаний. Создан такой препарат и для лечения остеопороза. Он прошел все необходимые проверки, подтвердил свою эффективность и безопасность. И теперь с успехом применяется на практике. Это человеческое моноклональное антитело под названием деносумаб. Принципиально новое средство с уникальным механизмом действия. В аптечной сети он продается под торговым названием Пролиа.
— И в чем же его уникальность?
— Новое средство целенаправленно и при этом тонко действует на процесс костного обмена. Чтобы понять, как оно работает, стоит сказать о недавних медицинских открытиях. Тех, что изменили взгляды на природу остеопороза и, соответственно, подходы к его лечению. Прежде всего, было установлено, что необходимое для нормальной жизни костной ткани обновление осуществляется благодаря особой системе «информационных молекул» — так называемых цитокинов. В крайне упрощенном виде схема такова. Если все три белка из этой системы взаимодействуют нормально, процесс обновления костной ткани не страдает. Но если один из этих белков не справляется с контролем над другими, возникает дисбаланс. И идет усиленное образование клеток, разрушающих кости. Так вот, новый препарат особым образом блокирует соединение двух белков этой системы. И, как следствие, снижает не только активность клеток, разрушающих кость, но и их количество. Это позволяет повысить плотность костной ткани и тем самым снизить риск переломов, которые и определяют тяжесть болезни.
— Действительно сложная схема, но в целом суть ясна. Очевидно, новое лекарство с новым принципом действия потеснит другие препараты? До сих пор самыми эффективными средствами от остеопороза считались бисфосфонаты. Получается, ожидания врачей не оправдались?
— Не все «старое» плохо и неэффективно для лечения. Но так как ни один врач не может сказать, что он окончательно вылечил больного от остеопороза, поиск новых лекарственных средств будет продолжаться. Прежде всего, это связано с по-прежнему высокой частотой переломов шейки бедра. И причин здесь несколько. Во-первых, до сих пор многие люди просто не знают о своем диагнозе, так как никогда не обследовались на остеопороз. И увы, впервые «знакомятся» с болезнью, когда уже случается перелом. Отсюда и печальная статистика. Во-вторых, действительно идеального препарата от этого заболевания пока не существует. Нет средства, способного повлиять на весь сложный механизм его развития. Дело в том, что в организме прочность костей обеспечивают два разнонаправленных процесса. Один из них — разрушение, рассасывание старой кости. А другой — образование на том же месте кости новой. Этими процессами руководят разные клетки. Но они тесно взаимосвязаны. Стоит балансу нарушиться, и один процесс начинает преобладать над другим. Чаще всего при этом ускоряется именно разрушение, а новообразование замедляется. Но бывают и другие, более запутанные схемы развития болезни. При этом имеющиеся препараты, как правило, влияют только на один из механизмов костного обмена. Либо замедляют разрушение костей, либо ускоряют образование новой ткани. Кроме того, до недавнего времени у врачей просто не было возможности точно подобрать пациенту лекарство. Ведь это можно сделать, только зная, какой из этих процессов — разрушение или образование кости — в данный момент у человека нарушен. К счастью, в наше время эту проблему можно решить с помощью специальной лабораторной диагностики. Правда, пока она доступна только в крупных городах. В-третьих, даже при наличии хороших препаратов люди все равно мало их используют. Кому-то мешают нежелательные реакции во время лечения, другим неудобны варианты приема. Между тем на значимый эффект лечения можно рассчитывать только при многолетнем приеме препарата, который не каждый выдерживает, в том числе и по экономическим причинам. Создание новых препаратов призвано снизить неудобство длительного приема, уменьшить число каких-либо побочных действий. И, возможно, получить больший эффект от лечения. Что касается бисфосфонатов, то они по-прежнему остаются средствами номер один против остеопороза. Большой плюс в том, что они применяются уже давно и хорошо изучены.
— Вы сказали, что лечить остеопороз нужно 3–5 лет и дольше. Относится ли это и к новому препарату?
— Лечение этого заболевания на самом деле длительное. Но по сравнению с другими лекарствами деносумаб действует быстрее. И это особенно важно для пациентов с тяжелым остеопорозом. Первые положительные изменения в костях наблюдаются уже через полгода. Постепенно начинает повышаться плотность позвонков, бедренной кости и костей предплечья. Что касается схемы приема, то ситуация здесь следующая. Есть мнение, что наиболее эффективно прерывистое назначение препарата. Дело в том, что процесс обновления костной ткани протекает волнообразно. Поэтому после двух-трех лет приема хорошо на время отменить препарат. Дать возможность поработать собственным механизмам регуляции, чтобы кость «не забыла» запрограммированного природой цикла ее воспроизводства. Вообще, деносумаб — препарат сам по себе достаточно «умный». Его вводят подкожно один раз в полгода. В течение шести месяцев он постоянно циркулирует в крови и межклеточной жидкости. И в определенной ситуации «идет на помощь» в нужные участки кости. Точно так же, по потребностям, это средство «уходит» из крови. Через полгода подкожную инъекцию повторяют.
— Вызывают ли такие редкие, но меткие уколы какие-то нежелательные реакции? Людей волнует, не влияет ли продукт генной инженерии на иммунитет, не повышает ли риск опухолей?
— Все новые препараты в обязательном порядке проходят многолетние исследования. И лишь после того, как подтверждается безопасность средства, его разрешают выпустить на рынок. Такую же тщательную проверку прошло и новое лекарство. Опасения по поводу рисков беспочвенны. Это средство не ослабляет организм и не приводит к перерождению клеток. Единственное — несколько повышает вероятность экземы и воспаления подкожной жировой клетчатки. Важно, что в отличие от других лекарств этот препарат может использоваться при почечной недостаточности. Эффект от него не снижается, а риск побочных действий не возрастает. Если же говорить в целом, то переносимость других препаратов и новинки схожа. При этом для многих деносумаб все-таки комфортнее в применении.
— Есть мнение, что препараты от остеопороза могут оказывать и парадоксальный, если не сказать — противоположный эффект: приводят к дефициту кальция, отчего кости становятся более хрупкими. Правда ли это и относится ли к новинке?
— Не совсем так. И бисфосфонаты, и новый препарат хорошо работают при одном условии — достаточном поступлении в организм витамина D и кальция. Если же этих веществ не хватает, эффективность лечения снижается. Плотность костной ткани все равно повышается, но очень медленно. Так что при любой схеме лечения нельзя забывать о дополнительном приеме кальция и витамина D3.
— Скажите, пожалуйста, стоит ли теперь переходить на новый препарат с других схем лечения?
— В некоторых случаях — да, безусловно. Переход на новый препарат позволит добиться более выраженных и более быстрых результатов. Но делать это можно только по рекомендации врача и под его контролем. Кроме того, нельзя начинать лечение без предварительного обследования. Согласно современным взглядам, оно должно быть комплексным. Прежде всего, необходима рентгеновская денситометрия, которая позволяет оценить количество оставшейся костной ткани. Однако это исследование не может уточнить, какой механизм воспроизводства кости нарушен: рассасывание или костеобразование. Для прояснения ситуации необходимо сдать анализы на так называемые маркеры костного обмена. Это особые вещества, уровень которых отражает скорость обновления костной ткани. Как уже было сказано, этот процесс состоит из двух частей: разрушения старой кости и образования новой. Соответственно, за первую часть «отвечают» маркеры костной резорбции. А за вторую — маркеры костеобразования. Для подбора правильного лечения достаточно проверить два-три параметра из каждой группы. Какие именно — решит ваш лечащий врач. Названия этих лабораторных исследований достаточно трудные и мало что скажут неспециалисту. Чаще всего в первой группе проверяют уровни ДПИД в моче и B-crosslaps в крови, а во второй группе исследуется активность щелочной фосфатазы и остеокальцина. Кстати, те же самые анализы помогают оценить и эффективность лечения. В отличие от рентгеновского исследования, которое разрешается делать раз в год, анализы можно сдавать чаще.