Что нового появилось в диагностике и лечении хронического панкреатита? Консультирует доктор медицинских наук, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и диетологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, профессор Андрей Юрьевич Барановский.
– Сейчас появились новые взгляды на причины, провоцирующие развитие хронического панкреатита. В чем они заключаются?
– Действительно, были проведены научные исследования, которые дали неожиданные результаты. Например, выяснились интересные факты, касающиеся курения. Оказывается, никотин способствует прогрессированию панкреатита. Более того, он же является одной из основных причин развития рака поджелудочной железы. Это научно доказанный факт.
Поэтому всем, кому поставлен диагноз «хронический панкреатит», категорически запрещается курить. В противном случае вероятность развития злокачественной опухоли возрастает в несколько десятков раз.
– Существуют ли другие факторы риска?
– Да, конечно. Это лишний вес. Если я вижу полного человека, то почти со стопроцентной вероятностью могу сказать, что у него есть все предпосылки для развития хронического панкреатита. Хотя заболевание может быть выражено минимально, тем не менее на фоне избыточного накопления жира в структуре поджелудочной железы не исключены очаги воспаления.
– Некоторые формы ожирения являются семейными и передаются из поколения в поколение. Это значит, что панкреатит – это тоже генетически обусловленная болезнь?
– Давайте представим ситуацию. Мама вкусно готовит. Следовательно, в этой семье часто, плотно и с удовольствием кушают. Неудивительно, что все отличаются солидным телосложением. Мама передает свои кулинарные знания дочерям, они тоже становятся прекрасными хозяйками. У них в сознании сохраняются пищевые привычки, которые переносятся в новые семьи. Мужья и дети таких женщин, как и они сами, тоже будут страдать от лишнего веса.
Вот и получается полнота, которая переходит из поколения в поколение. Точно так же и хронический панкреатит. Предрасположенность к нему закладывается еще в детстве. И во всем виновата не плохая генетика, а определенный пищевой стереотип, который царит в доме. Именно он является причиной большинства случаев так называемого семейного панкреатита.
– То есть эта болезнь целиком и полностью лишена генетической подоплеки?
– Не совсем. Очень часто хронический панкреатит связан с алкоголем. Им даже не обязательно злоупотреблять, человек может пить совсем немного. Даже минимальные дозы алкоголя разрушают клетки поджелудочной железы. У них изначально снижена чувствительность к спиртосодержащим напиткам. Это связано с особенностями клеточных структур. Эти самые особенности могут передаваться от родителей к детям. То есть повышенная чувствительность поджелудочной железы к алкоголю – это генетически предопределенная особенность.
– Как таким людям избежать хронического панкреатита?
– Потребление алкогольных напитков должно быть жестко ограничено. Сейчас разработаны так называемые безопасные дозы спиртного, которые не могут принести вреда. В разных странах эти нормы разные. У нас в России они таковы: во-первых, до тридцати лет вообще не рекомендуется употреблять алкоголь. А после 30 лет его объем не должен превышать 80 мл в неделю. Цифры приведены в расчете на чистый алкоголь, то есть на спирт. Получается, в неделю можно употреблять не более 200 мл водки или 700–800 мл вина.
При этом нельзя курить. До-казано, что никотин увеличивает чувствительность клеток поджелудочной железы к алкоголю. И, конечно, нельзя переедать. Вот основные меры предосторожности, которые должны выполняться людьми, чьи родственники страдают панкреатитом. Тогда риск болезни будет сведен к минимуму.
Это касается «семейного» панкреатита. Но есть еще и вторая группа риска.
– Кто в нее входит?
– Люди, страдающие желчнокаменной болезнью. Камни мешают оттоку не только желчи, но и секрета поджелудочной железы. Он начинает застаиваться, а клетки – разъедаться ферментами. Это и является основой воспаления.
– Как его предотвратить?
– В этом случае нужно принимать лекарства, разжижающие желчь и улучшающие ее текучесть. Это препараты на основе кислот с довольно сложными названиями – урсодезоксихолевая и хенодезоксихолевая.
– Всем ли больным с желчнокаменной болезнью нужно принимать эти лекарства для того, чтобы не заболеть панкреатитом?
– Практически всем, в противном случае риск очень велик. Но прежде чем начинать прием лекарств, нужно пройти специальное исследование. Оно выявляет, каких компонентов в желчи много, а каких мало. И только после этого подбирается наиболее подходящее лекарство.
– Панкреатит – заболевание, которое считается сложным для диагностики. Есть ли в этом направлении какие-нибудь новые разработки?
– Да, конечно. Раньше применялись малочувствительные методы, такие, как УЗИ поджелудочной железы, определение амилазы или диастазы. Данные методики позволяют определять болезнь в момент ее разгара или при уже выраженных изменениях. Долгое время мы не могли поставить точный диагноз, если панкреатит протекал скрыто или маловыраженно. Сейчас эти проблемы решены. Мы можем выявить болезнь на самых ранних этапах.
Наиболее точным лабораторным методом является так называемое определение панкреатической эластазы.
Фермент эластаза выявляется в крови и кале. В первом случае его концентрация при панкреатите растет. А в кале, наоборот, понижается. Это происходит потому, что ферменты из разрушающихся клеток вымываются в кровь. Анализ показывает малейшие изменения концентрации фермента. Именно поэтому мы можем выявить заболевание в самом начале.
Есть другой точный метод, на этот раз инструментальный. Он называется эндоУЗИ.
Пациентом заглатывается «кишка», на конце которой есть ультразвуковой датчик. Он заводится в кишечник, туда, где к нему прилегает поджелудочная железа. Ее состояние оценивается при помощи датчика. Он может показать малейшие изменения в структуре органа. Кроме того, эндоузи позволяет вылечить панкреатит.
– Каким образом?
– Во время эндоскопической процедуры, благодаря диагностической точности эндоУЗИ, можно совершать простейшие хирургические манипуляции. Например, убрать маленький камешек, который закрыл выводной проток и явился причиной воспаления. Заводятся специальные щипцы, которыми можно захватить этот самый камушек – причину всех несчастий.
Предположим другой вариант. Выводной проток в силу каких-то причин стал очень узким. Ферменты начали застаиваться в железе и разъедать ее. Тогда проток можно расширить с помощью специального баллончика. Вот и получается, что диагностическая процедура совмещена с лечебной.
– Как готовиться к эндоУЗИ и как переносится эта процедура?
– Готовиться особенно не надо. Просто следует прийти к врачу на голодный желудок. Что касается переносимости, то с этим никаких проблем нет. Процедура длится около 30 минут, она безболезненна и не дает осложнений.
– Что нового происходит в лечении панкреатита?
– Перво-наперво мы оцениваем то, какие причины болезни стали ведущими в данном конкретном случае. Если выявляется желчнокаменная болезнь, то мы начинаем ее лечение.
Если человек склонен к ожирению, то мы разрабатываем ему специальную диетическую программу лечения. В некоторых случаях этого вполне достаточно. Человек худеет, объем его жировых клеток – тех, что находятся в поджелудочной железе, – уменьшается. Протоки становятся более широкими, и поджелудочный сок получает нормальный отток. На таком фоне воспаление постепенно стихает. Человека перестают мучить боли и проблемы с пищеварением.
– Есть ли какие-нибудь общие рекомендации, которые можно дать любому человеку, страдающему хроническим панкреатитом, вне зависимости от того, чем он вызван?
– Да, конечно. Общий принцип лечения – это снижение кислотности желудочного сока. Тогда уменьшается стимуляция поджелудочной железы, и стихает ее воспаление. Поэтому основной принцип – это правильное питание и прием специальных препаратов. Что касается первого, то основные моменты здесь просты. Нужно увеличить в рационе количество белков. Поэтому надо активно потреблять кисломолочные продукты, мясо, рыбу, гречневую и овсяную кашу, а также бобовые.
Второй пункт – это уменьшение углеводов, особенно простых. Они увеличивают кислотность желудочного сока и провоцируют прогрессирование панкреатита. Поэтому надо отказаться от сахара, меда, изделий из пшеничной муки.
– Что вы скажете об овощах и фруктах. Они разрешены?
– Раньше овощи и фрукты находились под запретом. Сейчас, наоборот, мы рекомендуем есть много клетчатки. Это значит, что овощи и фрукты включать в пищу не только можно, но и нужно. Самое глав-
ное – придерживаться золотой середины.
Фрукты не должны быть слишком сладкими или слишком кислыми. И то, и другое стимулирует образование излишней соляной кислоты, что может вызвать обострение болезни.
– Что вы скажете о лекарствах, содержащих ферменты? Они всегда назначались при хроническом панкреатите. Считается, что при этом заболевании снижается секреторная функция поджелудочной железы. Следовательно, ей нужно помочь приемом синтетических ферментов.
– Сейчас уже очевидно, что прием таких препаратов, как правило, бесполезен. Положительный результат достигается только при длительно существующих, запущенных панкреатитах. В этом случае наблюдается снижение функции поджелудочной железы. Этого нет при невыраженных, скрыто протекающих вариантах болезни. Поэтому ферментативные препараты здесь не помогут.
В других случаях, например, при обострении хронического панкреатита, ферментные препараты оказывают положительное действие, обеспечивая функциональный «покой» поджелудочной железы. Назначение их, как и других лекарственных препаратов, зависит от индивидуальной лечебной программы лечащего врача. Любое самолечение опасно.