Двойной удар по астме

Крупное событие в пульмонологии – появилась новая стратегия лечения и профилактики людей с бронхиальной астмой. В чем ее новшество? Чем она отличается от прежних методов?

Консультирует доктор медицинских наук, профессор Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

Алла Николаевна Цой.

– Начнем с самого главного – в чем принципиальное отличие новых взглядов?

– Новые рекомендации по лечению бронхиальной астмы – GINA 2006, что дословно переводится как «Глобальная инициатива по бронхиальной астме», сохранили общие принципы в лечении и профилактике этой проблемы. Но наряду с этим они содержат и целый ряд новых положений, отражающих достижения и наработки последних лет.

В прежних вариантах рекомендаций большое внимание при назначении лечения уделялось тяжести заболевания. При этом само понятие «тяжести» было сформулировано весьма неопределенно. Например, минимальная выраженность проявлений астмы в дневные часы и нежелательных лекарственных реакций, нетяжелые редкие обострения, минимальная потребность в ингаляционных бронхолитиках. Но ведь то, что одним человеком воспринимается как минимальное, для другого может быть, наоборот, максимальным. Также по-разному можно трактовать и слова – «нетяжелые» и «редкие». Поэтому возникали

и проблемы с назначением препаратов.

В новых рекомендациях акцент на тяжесть заболевания уже не ставится. Зато есть четкое деление на три уровня контроля с весьма точной и конкретной характеристикой каждого.

Первый – это контролируемая астма: нет ночных приступов, дневные – не чаще двух раз в неделю, на фоне принимаемых лекарств нет обострений, человек активен и спокоен. Второй уровень – частично контролируемая астма: дневные приступы чаще чем два раза в неделю, есть ночные проявления, обострения бывают один и более раз в году, необходимость использовать ингаляторы чаще чем дважды в неделю и возможные ограничения активности. И, наконец, неконтролируемая астма, когда три и более признаков возникают на протяжении одной недели.

– А для чего нужны эти уровни?

– Для контроля за лечением – для того, чтобы знать, адекватна ли подобранная терапия. В зависимости от этого можно делать выводы о дальнейшей тактике: оставить все как есть, увеличить дозу, уменьшить ее или назначить дополнительные препараты.

Также в новых рекомендациях четко определен алгоритм назначения лекарств. Начинать надо с лекарственных средств механического действия –

ингаляторов. Затем, если это необходимо, добавлять к ним так называемые длительнодействующие В2-агонисты.

Разработчики рекомендаций предлагают пять условных шагов – комбинаций препаратов для различных ситуаций. Переход от одной к другой основывается прежде всего на уровнях контроля и в среднем занимает около 3–6 месяцев.

Это означает, что для подбора лечения требуется достаточно длительное время – полгода и больше.

– Но ведь именно этот «подготовительный» период, когда не подобраны еще эффективные лекарства, считается самым сложным, так как не исключен риск обострений. Какие меры следует принимать, исходя из новых рекомендаций?

– Принцип здесь тот же, что и был рань-ше – стараться как можно быстрее отреагировать на начавшееся обострение.

В настоящее время наши пациенты получили уникальную возможность использовать для этого принципиально новый комбинированный препарат. Он одновременно содержит в себе ингаляционный гормональный компонент и бронхолитик длительного действия. В названиях ингаляторов такого типа обязательно присутствует слово SMART.

Они должны применяться для постоянной «базисной» терапии. Но весьма эффективны в период обострения для борьбы с приступами удушья, когда возрастает потребность в противовоспалительном средстве.

Вместе с тем в организм поступает и гормональный компонент. Он подавляет воспаление в дыхательных путях, на фоне которого развивается обострение. Таким образом, астматический «приступ» атакуется как бы с двух сторон – один компонент борется с его проявлениями, другой предупреждает его дальнейшее развитие. В итоге время обострения и его тяжесть сокращаются.

Очень удобно для пациента и то, что он может самостоятельно, в зависимости от своего самочувствия регулировать количество дополнительно принимаемых ингаляций. Но общее их число – как основных так и дополнительных – не должно превышать 12 в сутки.

Последние исследования показали, что увеличение потребности в бронхолитиках – сигнал о том, что начинается обострение. Поэтому не стоит терять время. Быстрое и значительное увеличение объема противовоспалительной терапии за счет дополнительных ингаляций в силах предотвратить развитие обострения.

Ранее считалось, что достаточно увеличивать количество гормональных препаратов в два раза, то есть делать в два раза больше ингаляций. Сейчас, согласно новым рекомендациям, такая дозировка признана неэффективной.

Специалисты сходятся во мнении – количество поступаемых глюкокортикоидных гормонов должно быть значительно больше по сравнению с основным ежедневным курсом. У каждого пациента это число индивидуально.

– Получается, что человек, почувствовав приближение приступа, может сам увеличить количество ингаляций, вместо того чтобы принимать обычные гормональные препараты. Правильно ли я вас поняла?

– Да, это так. Применение нового комбинированного ингалятора дает такую возможность.

А как только обострение удается взять под контроль, дозу суточных ингаляций можно потихоньку снижать. В таких повышенных количествах лекарственных веществ уже нет необходимости.

Подсчитано, что в таких случаях человек получает гораздо меньше гормональных препаратов, чем если бы он пользовался обычными ингаляторами с четкой фиксированной дозировкой.

Однако если не удалось самостоятельно справиться с обострением в течение 1–2 дней, необходимо обратиться к врачу. Он назначит соответствующее ситуации лечение.

Еще один довод в защиту нового режима терапии. При традиционном подходе, когда назначаются два отдельных ингалятора – гормональный и бронхолитик, многие наши пациенты отказываются от использования первого. Не видя улучшений, они просто прекращают принимать гормоны, дабы избежать побочных эффектов. И врачам порой бывает очень сложно, а иногда и невозможно убедить таких пациентов в том, что они поступают неправильно. Ведь именно ингаляционные гормональные препараты дают защиту от дальнейших приступов. Новый режим терапии позволяет избегать таких неверных действий со стороны пациента, так как гормональный компонент уже имеется в составе ингалятора.

Вообще вопросу взаимодействия врача и пациента уделяется большое значение в новых рекомендациях. Если ранее во главу угла ставилось лишь лечение и оценка тяжести заболевания, то теперь специалисты убеждены: от того, насколько доверительными и партнерскими будут отношения «врач – пациент», зависит эффективность терапии.

– Но это же очевидно – чем больше человек доверяет своему врачу, тем лучше лечение. Что здесь нового?

– К сожалению, далеко не все наши пациенты готовы предпринимать усилия, чтобы это партнерство «работало». Они исправно приходят на консультации, слушают врача и кивают. И только.

А дома выполняют все рекомендации чисто механически. Принимают препараты, но не считают нужным следить за своим самочувствием, оценивать реакцию своего организма на те или иные лекарства.

А сейчас в связи с новыми рекомендациями именно на это делается ставка. От того, насколько пациент сможет адекватно оценить реакцию на проводимое лечение, зависит его успех. Поэтому нужно обязательно следить за малейшими изменениями в своем самочувствии, записывать все свои наблюдения в дневник. На его основании врач сможет максимально точно подобрать нужную терапию.