Отставка донорской крови

С донорской кровью, к сожалению, сегодня передаются многие заболевания.
Практичные и дальновидные американцы решили обходиться без нее. Как им
это удается? Сегодня на наши вопросы отвечает один из самых известных
мировых кардиохирургов, директор центра бескровной хирургии Госпиталя
Добрых Самаритян Лос-Анджелеса доктор Мануэль ЭСТИОКО.


– Доктор Эстиоко, почему в медицине возникла потребность в бескровной
хирургии?
– Проблемы, связанные с переливанием крови, достаточно серьезны. Кровь –
вещество, спасающее жизнь и одновременно таящее в себе немалую
опасность. В последнее время возрос риск заражения через кровь
вирусными инфекциями, такими как СПИД или вирусный гепатит. К тому же у
больных все чаще возникают аллергические реакции после переливания
донорской крови.

Большое количество инфекционных нарушений вызвано подавлением иммунитета
после переливания донорской крови. Предсказать такие заболевания очень
сложно. А возможность развития инфекций становится в 3 – 5 раз выше.
Один из наших хирургов назвал эту ситуацию “молчаливой эпидемией”.
К тому же мы имеем сейчас значительное снижение числа добровольных
доноров. Препаратов крови стало меньше, а качество их консервации
начало вызывать серьезное беспокойство в обществе. Исследования по этой
проблеме в США и Канаде говорят о развитии эффективных методов хирургии
без переливания донорской крови. Несколько лет в нашем госпитале
наблюдалась группа пациентов, которые отвергали переливание крови по
религиозным мотивам. Результаты лечения этих больных подтвердили
преимущество методов бескровной хирургии и позволили применять ее более
широко.

– И в чем заключается ваш метод?
– Самое главное для успеха – это высокая квалификация хирурга, в
совершенстве владеющего всей операционной техникой. Операцию мы
стараемся проводить с минимальной потерей крови пациента. Хирургическое
воздействие только на самые необходимые зоны, максимальное сокращение
всех необходимых действий скальпелем – такова наша стратегия.
Вся хирургическая бригада – врачи, анестезиологи, медсестры – работают
над тем, чтобы сократить длительность операции. А каждая ее стадия
сопровождается контролем за остановкой кровотечения.
При подготовке больного врач руководствуется его состоянием. Проверяет,
нет ли заболеваний, которые могут вызывать кровопотерю. Таких,
например, как язва желудка. Важно также спланировать операцию, обсудить
с больным ее время и течение. По возможности должна быть заготовлена
собственная кровь пациента на тот случай, если переливание все же
понадобится.

Во время операции на открытом сердце мы максимально снижаем количество
кровезаменителей из растворов, которые вводятся пациенту. Слишком
большой объем раствора гепарина и протамина – препаратов,
препятствующих свертыванию крови, вызывает усиленные кровотечения.
Результат – анемия, то есть малокровие, бороться с которым можно только
применив донорскую кровь. Поэтому прежде всего мы стараемся
предотвратить анемию.

Малое заполнение аппаратов искусственного кровообращения позволяет точно
дозировать вводимые больному препараты. Более того, современная
технология дает возможность подобрать эту дозу индивидуально.
Располагая аппарат в операционной, мы пытаемся как можно более
приблизить его к пациенту, чтобы уменьшить длину соединительных каналов
и сократить объем заполнения.

Вопросы кровотечений в процессе операции также очень важны. Применение
аппаратов искусственного кровообращения особенно увеличивает их риск.
Нужно выбрать правильный аппарат, так как их много, они разные.
Для стимуляции образования красных кровяных телец, нужных для переноса
кислорода в организме, и увеличения их числа мы применяем специальные
препараты. Например, эритропоэтин. Он вводится пациенту еще до
операции, чтобы в крови было больше гемоглобина – вещества, которое
переносит кислород от органов дыхания к тканям.
– А такие препараты одинаковы в США и России?
– Да, все эти кровезаменители есть и у вас. Более того, один из лучших
препаратов для этой цели – российский пефторан.
В конце операции аппарат переливания крови используют для
перераспределения поступления жидкости из тканей в циркулирующую кровь.
Слишком большая доза гепарина в этот момент вызывает потом усиленные
кровотечения при выздоровлении пациента. Именно поэтому объем жидкости
в аппарате должен быть наименьшим.
К тому же мы применяем специальные лекарства, которые способствуют
свертыванию крови. Это помогает вовремя остановить потерю крови при
операции. Одни из лучших препаратов для этой цели, которыми
незаслуженно пренебрегают, – аминокапроновая кислота и апротинин.
Есть и новый препарат аналогичного действия – ньюмега. То есть мы
стараемся стимулировать само состояние крови пациента, чтобы
кровопотери были минимальными. А после окончания искусственного
кровообращения набранная кровь полностью возвращается в систему
циркуляции сосудов.

Надо сказать, что самые сложные операции – повторные. Особенно такие,
как аортокоронарное шунтирование, протезирование сердечных клапанов. Во
время их проведения нужно быть очень осторожным при вскрытии грудины,
чтобы не повредить сердце и сосуды.
Угроза кровотечения при повторном хирургическом вмешательстве очень
велика. Поэтому мы не даем таким больным до операции препараты,
ухудшающие свертывание крови, например аспирин. И в то же время
стараемся предотвратить последующее образование тромбов в сосудах.
– И как чувствует себя больной после “бескровной” операции?
– В послеоперационный период пациент находится под пристальным
наблюдением. Нужно исключить проявление гипертонии. Ведь повышение
давления чаще всего вызывает послеоперационные кровотечения.
После сложной операции пациент некоторое время находится в режиме
искусственной вентиляции легких. Наши же больные либо не нуждаются в
ней, либо проводят в этом состоянии гораздо меньше времени.
Надо сказать, после “сухих” операций больные вообще чувствуют себя
гораздо лучше, чем после применения донорской крови. Они быстрее
выходят из наркоза, меньше времени проводят в реанимации, быстрее
выздоравливают. Количество осложнений у них гораздо меньше. Из
стационара наши пациенты выходят, как правило, на 5-й день после
реанимации. Соответственно стоимость такой операции и затраты на
медикаменты значительно снижаются.

– А есть ли противопоказания к применению вашего метода?
– Противопоказанием прежде всего является исходно низкий уровень
гемоглобина в крови пациента. А также угроза кровотечений во время
операции, которые можно предсказать по наличию побочных болезней.
Без донорской крови не обойтись также при лечении больных с малым весом,
поскольку у них небольшой объем циркуляции крови. Но все эти случаи
встречаются не так уж часто.
В течение последних пяти лет мы пролечили без использования донорской
крови 1184 пациента. Процент смертности среди них, по данным 1997 года,
составил всего 0,3 – это очень хорошие показатели.
Сегодня 80 медицинских центров в Америке и 120 центров в других странах
мира работают без переливания крови. Кроме того, в 16 странах действуют
специальные программы по переводу сердечно-сосудистой хирургии на
“бескровный” метод.
– Доктор, как вы думаете, насколько реальна такая хирургия в России?
– В вашей стране очень много хороших хирургов. Мне кажется, наш опыт
будет полезен. После моего выступления в кардиоцентре имени Бакулева
многие русские врачи живо интересовались методом, задавали важные
практические вопросы. Думаю, у российских хирургов есть много
возможностей для перехода к новым методам операций на открытом сердце.
У нас в стране вопрос переливания крови был сначала спецификой медиков.
Но оказалось, метод заинтересовал всю общественность. В связи с
увеличением числа заболеваемости СПИДом и гепатитом использование чужой
крови все более нежелательно для американцев.
В медицине есть принцип под названием “информированное согласие”. То
есть больной должен иметь возможность выбрать наиболее безопасный для
здоровья вид лечения. Думаю, когда этот метод станет доступен широкому
кругу российских пациентов, многие выберут для себя именно бескровную
хирургию.