Превентивные таблетки

Кому захочется принимать трижды в день одно и то же лекарство, если можно принять полтаблетки в сутки, а эффект будет один и тот же? Конечно, никому. Как обойтись минимумом таблеток, рассказывает медицинский обозреватель нашего журнала Елизавета ЛЕОНТЬЕВА.

ПОЧТИ ЗАБЫТОЕ СТАРОЕ
В прошлом году Международный биографический центр (Кембридж) присвоил доктору медицинских наук, хронобиологу московской городской клинической больницы № 60 Рине Михайловне Заславской звание "Женщина года". Она же стала среди представителей своей профессии "Женщиной XX столетия". Для большинства физиологических процессов, протекающих в нашем организме, характерна сезонная аритмичность. В весенне-осеннее время чаще обостряются артрозы, язвенная болезнь, гастрит, другие хронические заболевания. Курс лечения в преддверии весны и осени помогает уйти от, казалось бы, неизбежных обострений этих болезней. Недельные и месячные биоритмы учитывать непросто, но тоже можно. Именно поэтому проводить профилактическое лечение, общеукрепляющие мероприятия лучше с первых чисел лунного месяца. Возьмите настенный отрывной календарь и вы увидите, когда он начинается. Острые психические заболевания, эпилепсия чаще возникают в 4, 8, 11, 15, 22 и 29-й дни лунного цикла. Психиатры в своей повседневной работе это уже подметили. Есть ритмы с еще более длительным циклом. Туберкулез, например, нередко обостряется через 4, 7, 10, 13 лет от начала заболевания. Но наиболее пристальное внимание сейчас уделяется суточным или так называемым околосуточным биоритмам. С какого возраста можно их учитывать при лечении болезней? Суточные биоритмы отмечены уже у новорожденных. У недоношенных детей ритмичность развивается, правда, значительно позже, чем у детей, родившихся в срок. Формированию правильных ритмов способствует соблюдение режима кормления, сна, игр. При этих условиях примерно с шестой недели после рождения ритмы принимают нормальный циклический характер. Известно, что, например, частота сердечных сокращений максимальна в 15 – 16, частота дыхания – в 13 – 16 часов. Наибольшее число эритроцитов в крови обнаруживается в 11 – 12, лейкоцитов – в 21 – 23 часа. Уровень белка крови наиболее высок в 17 – 19, билирубина – в 10, холестерина – в 18 часов. И таких примеров можно привести множество. Уже насчитывается свыше трехсот функций организма, подчиненных суточным ритмам. Исходя из этих ритмов можно подобрать самое целесообразное время, когда малая доза лекарства подействует как привычные три таблетки в день. Так заново рожденная наука и практика начали "подмывать" представления об устоявшихся схемах приема препаратов. Температура тела ночью у нас низкая. К утру она начинает повышаться и во второй половине дня становится максимальной. Амплитуда колебаний у здорового человека достаточно ощутима – 1,5о. А ведь температура это не только "теплее-холоднее", это еще и скорость биохимических реакций. Замечено, что большинство людей засыпают, как только она снижается, и просыпаются при ее повышении. При более высокой температуре, то есть днем, обмен веществ идет интенсивнее, чем ночью. Учитывая это, ученые-хронобиологи объясняют: поздний вечерний прием лекарств неэффективен. На ночь можно принимать лишь небольшую их группу – опять же исходя из "подсказки" биоритмов. Почему таблетка от бессонницы нужна в то время, когда вы привыкли ложиться спать, это понятно. Ночная "работа" также и у противоастматических средств. Если их принять вечером, они будут действовать в течение всей ночи. В принципе, аллергические реакции, в том числе и астматическая, возникают чаще в предутренние часы, поэтому препараты для лечения аллергических заболеваний рекомендуется принимать не позже 20 – 22 часов. На ночь лучше принимать и лекарство для лечения язвенной болезни желудка – при искаженных биоритмах ночные боли возникают довольно часто. А какие препараты можно считать утренними? Это, например, кортикостероиды. После изучения ритмов эндокринных желез появилась возможность применять гормональные препараты совсем по-другому, чем это делалось обычно. Такие схемы оказались очень эффективными, а дозы гормонов – опять же минимальными. Наибольший подъем секреции кортикостероидов приходится на 8 – 10 часов утра. Второй подъем возможен в 13 часов. Именно поэтому одноразовый прием таких препаратов в утренние часы позволяет получить хороший терапевтический эффект. Точно так же утром лучше применять и мочегонные средства – это зависит от максимума функции почек, а они наиболее активны во второй половине дня. Хронобиологические исследования показали, что и к стоматологу идти нужно опять же в утренние часы. Чувствительность зубов к тепловым, холодовым раздражителям, жевательным нагрузкам, а следовательно и к боли меньше всего в это время. Значит, не только лечебные, но и профилактические процедуры, назначенные стоматологом, лучше проводить как можно раньше, в начале дня. Очень важное значение имеют недавно полученные данные о том, что раковые клетки очень интенсивно делятся во второй половине дня. Значит, со временем этот процесс можно в какой-то мере "сгладить", назначив суточную долю лекарства на послеобеденное время. Причем хронотерапевтическая доза, принятая в этот период, принесет минимальный вред и максимальную пользу.
ПОЛТАБЛЕТКИ ВМЕСТО ТРЕХ
"Конек" профессора Заславской – лечение гипертонической болезни с весьма значительным снижением разовых, суточных и курсовых доз лекарственных препаратов. Она знает, когда, в какие часы назначить лекарство, хотя все гипертоники имеют свой индивидуальный ритм артериального давления. У одних его пик – при пробуждении, у других – в вечерние часы, у третьих он может быть дважды в день. В 60-й клинической больнице сначала фиксируют уровень артериального давления через строго заданное время. Это обычно делают медсестры с помощью привычных для всех аппаратов. И даже сама больная при умении хорошо обращаться с ними может сделать это дома и принести врачу график, который четко покажет пики артериального давления. Зная максимальные пики давления, за полтора-два часа до них врач назначает препарат, наиболее подходящий для больной. Почему именно за полтора-два? Потому что максимальное время его насыщения в крови должно совпасть с максимумом артериального давления. Тогда лекарство предупредит скачок давления. Таков подход к лечению назван превентивным, то есть упреждающим. Вся ли хронотерапия носит превентивный характер? Далеко не вся. Есть и другие подходы. В больнице, например, определяют индивидуальную чувствительность к наиболее подходящему лекарству. С заданной регулярностью дают препарат и постоянно же проверяют реакцию на него, то есть хроночувствительность. На его подбор требуется минимум четыре дня. Естественно, здесь не пробуют все подряд, а сначала обследуют больную и тогда уже становится ясно, чем лучше лечить. Таким образом, подбор идет не из всей массы лекарств, а только из их группы. Допустим, кому-то нужнее препарат из группы бета-блокаторов (анаприлин, обзидан и т. д.), а кому-то ингибитор АПФ (капотен, каптоприл). Выбрано лекарство, найдены часы приема – сделано очень большое дело. Например, капотен, как оказалось, вызывает выраженный эффект (пониженное давление) в 7.30, 12.30, 18.30 и 20.30. Причем наиболее оптимальным оказался его прием утром, в 7.30. В другие названные часы прием менее желателен, так как эффект ниже. Итак, учет биоритмов и индивидуальной чувствительности помогает найти свое лекарство, которое гипертоник может искать долгие годы, переходя от одного врача к другому. Здесь, в больнице, положительный эффект нередко виден уже на вторые сутки. По данным Р. М. Заславской, при традиционной терапии в среднем он будет стабильно заметен лишь на восьмой день. Более того, новые схемы лечения позволяют уменьшить дозу препарата с первого же приема в 3 – 6 раз! Так было, например, с уже названным капотеном. А ведь больная нередко принимает препараты для снижения артериального давления, как говорится, всю жизнь. Теперь, после подбора оптимальной дозы в больнице, она и дома будет ее придерживаться. Малый срок лечения в стационаре и малая доза – это еще не все преимущества хронотерапии перед традиционной терапией. У нас фактически не бывает побочных действий лекарств, – говорит Заславская, – или они резко снижены, что при этой схеме это вполне понятно. А при традиционном трехразовом приеме побочные эффекты бывают нередко. Особенно они заметны с возрастом. Это разрежение пульса, слабость, холодный пот и даже нарушения мозгового кровообращения. Сейчас, когда стоимость лекарств резко возросла, в пользу хронотерапии говорит и этот фактор. Повышение цен будет компенсировано снижением дозы. Это позволяет не отказываться от персонально подобранного препарата, даже если он дорого стоит. Схема лечения гипертонии применима и к терапии ишемической болезни сердца. Лекарство больные получают раз в сутки после того, как им проведена диагностика с помощью специальных мониторов. Кроме того, проходят курс лечения больные с нарушением свертываемости крови (повышенная коагуляция) – эта проблема также изучена с учетом биоритмов, разработаны хронотерапевтические схемы. Практика показала, что главное преимущество такой терапии, помимо уже названных, состоит в нормализации биологических ритмов больного. Эта своего рода коррекция сближает его нарушенные ритмы с ритмами здорового человека. Такой подход не только оптимизирует процесс лечения, но и в будущем может облегчить положение того, кто длительно страдает от долгих и тяжелых приступов болезни, казалось бы, "привязавшейся" на всю жизнь. Конечно, хрономедицина потребует перестройки лечебного процесса, дополнительной нагрузки на врача. Скорее всего, считает профессор Заславская, понадобится уже не один врачебный обход, а два. Если же учитывать, к примеру, что время астматических приступов предутреннее, пик артериального давления приходится на утренние часы, а "острое" время многих заболеваний – на вторую половину дня, понадобится и усиление дежурной службы. Но главное – будут нужны специалисты, хорошо знающие такую древнюю и такую молодую науку, владеющие практическими навыками ее применения.